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无锡市区城镇居民医疗保险政策问答
2007年11月14日       点击数：     
1、建立城镇居民医疗保险制度目的和意义是什么？
建立城镇居民医疗保险制度，是市委、市政府“推进两个率先、构建和谐社会、建设健康城市”的重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。建立城镇居民医疗保险制度的目的是解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求，充分体现了市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推进社会公平正义，让市民共享改革和发展成果的决心。建立城镇居民医疗保险制度，有利于进一步改善人民群众基本生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，使所有的居民不至于“因病致贫”、“因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求能够得到保障。
2、建立城镇居民医疗保险制度的原则是什么？
建立无锡市城镇居民医疗保险，遵循的原则是：大病医疗统筹为主，兼顾门诊；个人缴费、统筹共济与政府补助相结合；定点就医，属地管理；权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应。
3、我市城镇居民医疗保险有哪几个统筹区？
市区和江阴市、宜兴市分别为居民医保三个统筹地区，负责本行政辖区内居民医保基金的筹集、使用和管理等工作。
4、城镇居民医疗保险由何部门负责组织实施？
劳动保障部门负责制定本统筹地区居民医保实施细则，并组织实施和经办。
5、城镇居民医疗保险由何部门具体负责经办？
市社会保险基金管理中心为居民医保的经办部门，具体负责居民医保的基金筹集、使用和管理等经办工作。市劳动保障信息中心负责居民医保的信息系统建立、维护和社会保障卡制作等工作。
6、城镇居民医疗保险的监督管理部门？
财政部门负责居民医保财政补助资金的筹措和财政专户财政部门负责居民医保财政补助资金的筹措和财政专户管理，做好居民医保基金的管理和监督工作。
审计部门应当加强对居民医保基金的审计监督工作。卫生行政部门和医疗机构行政管理部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用的水平。
7、参加城镇居民医疗保险的对象？
凡户籍居住地在市区街道，并在城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和机关事业单位儿童医疗统筹制度外的以下居民均可按规定参加城镇居民医疗保险：
（1）18周岁及其以下的少年儿童；
（2）男满60周岁、女满55周岁以上的老年居民；
（3）其他非从业人员。
户籍居住地在市区乡镇享受城镇老年居民养老补贴的居民，也可以参加城镇居民医疗保险。
8、城镇居民医疗保险有哪些种类，并如何选择？
我市城镇居民医疗保险设置了两类险种:一是大病医疗统筹，二是基本医疗统筹。大病医疗统筹，是指参保人员住院和特殊病种门诊医疗费用的统筹共济。基本医疗统筹，是指大病医疗和普通门诊均实行统筹共济。上述两种居民医疗保险由参保居民自愿选择，一年选择一次。
9、城镇居民医疗保险筹资标准？
市区居民医疗保险的筹资标准为：
大病医疗统筹，少年儿童每人每年100元，老年居民和其他非从业人员每人每年350元。　
基本医疗统筹，少年儿童每人每年350元，老年居民和其他非从业人员每人每年550元。
10、财政补助对象、标准？
财政对18周岁（含18周岁）以下少儿（学生集体户口除外）和男满60周岁、女满55周岁的老年居民以及完全丧失劳动能力的其他居民，无论参加何种统筹均每人每年分别补助50元和250元。本办法实施后户籍从外地迁入本市的居民（少儿除外），应居住满15年后，才能享受财政补助。
11、每年享受财政补助的少年儿童和老年居民的年龄如何确定？
18周岁及其以下的少年儿童（学生集体户口除外）, 年龄按每年办理缴费手续年度的12月31日为准确定。
男满60周岁、女满55周岁以上的老年居民，年龄按每年办理缴费手续的次年12月31日为准确定。
12、享受财政补助的完全丧失劳动能力的居民如何确定？
每年在办理缴费手续时，以市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定为完全丧失劳动能力的《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》为准确定。鉴定手续可到市劳动能力鉴定委员会（市劳动保障局内）办理。
13、居民医疗保险个人缴费标准？
居民医疗保险按规定的筹资标准，除财政补助外的其余费用均由本人或法定监护人负担。具体为：大病医疗统筹，少儿每人每年50元，老年和完全丧失劳动能力的居民每人每年100元，其他非从业人员每人每年350元。基本医疗统筹，少儿、老年和完全丧失劳动能力的居民每人每年300元，其他非从业人员每人每年550元。
14、哪些人员个人缴费可享受政府资助，标准是多少？
低保家庭人员，无论参加何类居民医保，均按大病医疗统筹的个人缴费部分全额由政府资助。
15、“低保家庭人员”如何确定？
每年在办理缴费手续时按民政部门审批为低保家庭人员确定。
16、职工供养直系亲属参保后，缴费有何规定？
符合供养条件的职工的直系亲属和独生子女参保缴费后，其个人缴费部分，职工所在单位应给予补助。其补助办法和标准由单位确定。
17、居民医保的缴费期限有何规定？
2007年度，市区符合参保对象的居民，在8月1日起至9月20日前参保并缴纳当年10月至次年12月费用的，从10月1日起享受居民医疗保险待遇；8月1日起至12月20日参保并缴纳下一年度费用的，从2008年1月1日起享受居民医疗保险待遇。以后年度每年10月至12月20日，为居民医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起自12月31日止享受城镇居民医疗保险待遇。
18、参加大病医疗统筹的居民有哪些待遇？
参加大病医疗统筹的人员，住院和门诊特殊病种治疗可享受以下待遇：
参加大病医疗统筹的人员，每次住院医疗费用在居民医保基金住院起付标准（少儿300元、其他居民600元）以下部分由个人自付，超过起付标准以上部分和门诊特殊病种治疗的医疗费用由居民医保基金和个人按以下比例共同负担：
年累计医疗费用在5000元（含5000元）以下部分，居民医保基金支付50%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，居民医保基金支付60%；10000元以上至100000元（含100000元）部分，居民医保基金支付70%。超过100000元部分，居民医保基金不再支付。
19、参加基本医疗统筹的居民有哪些待遇？
参加基本医疗统筹的人员，除享受上述大病医疗统筹待遇外，发生的其他普通门（急）诊医疗费用年累计在900元以内的（含900元），居民医保基金支付50%、个人负担50%。超过900元部分，居民医保基金不再支付。
20、何谓“门诊特殊病种治疗”？
“门诊特殊病种治疗”是指参保人员在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植抗排异的药物治疗。
21、参保居民在定点社区卫生服务中心（站）就医，有哪些优惠政策？
为鼓励小病进社区大病进医院，参保居民在定点社区卫生服务中心（站）住院治疗的，不设居民医保基金住院起付标准，其发生的住院医疗费用直接由居民医保基金按比例支付；门诊治疗的，其发生的门诊医疗费在规定支付限额以内的由居民医保基金按60%比例支付。同时还可享受《卫生惠民服务工程实施意见（试行）》（锡卫发[2007]7号）文件规定的其他优惠政策。
22、居民参保应到哪里办理相关手续？
凡符合参保条件的城镇居民，可直接到户籍居住地的街道劳动保障所办理参保登记、费用缴纳、信息采集和证卡购领等手续。
23、参保登记、费用缴纳手续如何办理？
符合参保条件的居民，应先到户籍居住地街道劳动保障所领取并填写《无锡市城镇居民医疗保险参保登记表》，确定参保险种，并提供以下相关证明材料，经审核后按规定缴纳医疗保险费。
1、        本人身份证、户口簿（原件）。
2、        户口簿复印件（享受财政补助和资助的居民提供）。
3、        《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》原件、复印件（完全丧失劳动能力的其他非从业人员提供）。
4、        《城市（镇）居民最低生活保障金领取证》（低保家庭人员提供）。
24、居民医保的相关证卡有哪些，如何申领？
居民医疗保险的相关证卡有：《无锡市城镇居民医疗保险病历》和《社会保障卡》（IC卡）。参保居民在办理参保缴费手续的同时，购买《无锡市城镇居民医疗保险病历》；尚未申领《社会保障卡》的，需办理《社会保障卡》的照相、指纹等信息采集和购领手续。因各种原因本人不能前往办理的，可由法定监护人携一张一寸免冠近照代为申领。对于已办理《社会保障卡》的市区城镇老年居民养老补贴的人员，持卡直接在办卡处办理卡的启用手续。
25、“集体户籍”的居民如何办理参保手续？
户籍（集体）在市区单位的应参保居民，以单位为整体，由单位负责到所在地街道（镇）劳动保障所统一办理参保缴费等手续。
26、新生儿或外地调入的居民如何办理参保缴费手续？
新生儿或外地调入的居民在出生或调入三个月内，由父母或本人持新生儿户口簿或居民身份证、户口簿到户籍所在地街道（镇）劳动保障事务所办理参保缴费手续，当年6月30日前（含）出生或调入的缴纳全年费用； 6月30日后出生或调入的缴纳半年费用。
27、符合参保条件的居民未按时参保或参保后断保的，今后再参保或续保缴费有何规定？
符合参保条件的居民在居民医疗保险办法实施后，未及时参保或参保后未连续缴费的，今后新参保和再次缴费时，应补缴费用后才能享受规定的医保待遇。同时，补缴费用财政不再给予补助，补缴年限内不享受规定的医保待遇。
28、补缴费用的标准如何确定？
居民医疗保险办法规定应参保居民未参保，或参保后未连续缴费的，今后新参保和再次缴费时应补缴的费用，按办理补缴手续时大病医疗统筹的筹资标准缴纳。
29、补缴费用的年限如何计算？
补缴年限按居民医疗保险办法规定应参保而未参保缴费的时间计算。补缴起算时间，首次缴费的从规定应参保缴费之日起计算，中断缴费的从中断之日起计算。对于参加职工基本医疗保险、机关事业单位儿童统筹、新型农村合作医疗的年限，可不补缴居民医保费。
30、参保居民在享受待遇期间参加城镇职工医疗保险，如何处理？
参保居民在享受待遇期间参加城镇职工基本医疗保险的，从享受城镇职工基本医疗待遇当月起，不再享受居民医疗保险的相关待遇，所缴费用也不再退回。
31、患有门诊特殊病种的参保居民如何办理确认手续？
患有门诊特殊病种的参保居民，应由指定的医疗机构出具证明，并持医学检查报告、《居民医疗保险病历证》和《社会保障卡》（IC卡）， 到市社保中心办理确认手续，有效期为三年。
32、出具证明的医疗机构有哪些？
出具门诊特殊病种医疗证明的指定医疗机构为市一、二、三、四、五院，市中医院、妇幼（限乳房、妇科恶性肿瘤）和解放军101医院。
33、门诊特殊病种治疗的医疗费用有何规定？
门诊特殊病种治疗按规定由居民医保基金支付的医疗费用，应符合门诊特殊病种诊断要点和用药范围。
34、居民医保就医结算是否实行定点管理？
居民医保就医和费用结算实行定点管理。市区具有职工基本医疗保险定点资格的社区卫生服务中心（站）作为居民医疗保险定点医疗机构（以下简称定点服务中心）。
参保居民就医按规定由居民医保基金支付的医疗费用，须在个人约定的定点服务中心（含转诊指定医疗机构）按规定结算，否则居民医保基金不予支付。
35、个人如何约定定点服务中心并如何变更？
参保居民首次参保登记时，应在定点服务中心范围内就近（户籍所在地或居住地）选择一所，年内不得变更。下一年度需要变更的，应在当年10月至12月20日期间，携《社会保障卡》（IC卡）、《居民医疗保险病历证》到需要重新约定的定点服务中心办理相关手续；不需要变更的，个人约定服务中心不变。
36、参保居民如何就医？
参保居民患病，个人约定服务中心现有的诊疗项目、医疗技术能提供服务的，应持本人《居民医疗保险病历证》和《无锡市社会保障卡》（IC卡），在个人约定服务中心就医，或由个人约定服务中心上门诊治；现有的诊疗项目、医疗技术不能提供服务的，由本人或家属持上列证、卡到个人约定服务中心办理转诊手续后（有效期三天）,转至市区具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医。
37、个人约定服务中心是否要与参保居民签订医疗服务协议？
个人约定服务中心应就本中心（站）的服务时间和所能提供医疗服务的诊疗项目、医疗技术等情况，在个人定点服务中心约定后，及时告知参保居民，并签订医疗服务协议。
38、遇有急症和不满3周岁的参保居民和少儿如何就医？
参保居民在本市或外地（境内）遇有急症，可到就近的医疗机构就医。不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医。以上对象如需在市区医疗机构住院的，在入院后三天内应按上款办法办理转诊手续。
39、长期在外地的参保居民如何就医？
长期（一年以上）在境内异地居住（或就学）或因病需转外地（境内）治疗的参保居民，经个人约定服务中心同意，可在外地选择一所公立医院就医。
40、参保居民就医费用如何结算？
参保居民在个人约定定点服务中心就医发生的门诊、住院（含家庭病床）医疗费用，或转诊至市区指定医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用（门诊特殊病种治疗除外），均使用本人《社会保障卡》（IC卡）结算。其中，按规定由居民医保基金支付的费用，由市社保中心与个人约定服务中心或转诊指定医疗机构结算，其余费用由个人支付。
41、参保居民在哪些情况下，医疗费用需个人现金垫付后报销？
（1）参保居民参保缴费后因各种原因尚未领到《无锡市社会保障卡》（IC卡）就医的；
（2）参保居民在本市或外地（境内）急症在就近的医疗机构就医的；
（3）不满3周岁的少儿，到个人定点医疗机构指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医的。
（4）转诊至市区指定医疗机构门诊特殊病种治疗的。
（5）长期异地居住（或就学）或因病需转外地（境内）治疗的。
42、参保居民个人现金垫付的医疗费用如何报销？
参保居民出现上条所述情况，医疗费用个人现金垫付后，可持《居民医疗保险病历》、《社会保障卡》（IC卡）、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定服务中心按规定报销由居民医保基金支付的费用。当年发生的医疗费用报销至次年3月底，超过此期限的不予报销。
43、城镇居民医保能否设置家庭病床，医疗费用又如何结算？
对于因病情需住院治疗，而住院又有困难，又适合在家庭或敬老、养老等福利院中治疗的参保居民，可到个人约定定点服务中心办理相关手续，开设家庭病床，由定点医疗机构送医送药上门服务，以方便患者及家属。
经批准开设家庭病床的医疗费用，按照住院医疗费用进行结算。
44、居民医疗保险享受待遇的结算年度如何确定？
居民医疗保险享受医疗待遇的结算年度为参保缴费次年1月1日至12月31日。当年按规定办理参保手续并缴纳下一年度费用的，可从次年1月1日起享受规定的医疗待遇。新生儿或外地调入的居民，按规定缴费后，自出生或调入起按规定享受医疗待遇。逾期未按规定缴费的，不享受医疗保险相关待遇。
45、参保居民需要跨年度住院治疗费用如何结算？
参保居民需要跨年度住院治疗的，应在医疗费用结算年度的12月31日办理住院费用结算手续。次年继续参保缴费的，跨年度连续住院的医疗费用按照新的结算年度进行结算，且本次结算不再支付住院起付费用，直接按规定由居民医保基金按比例支付。如个人已支付住院起付费用的，可按规定到个人约定定点服务中心进行报销。
46、城镇居民医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？
城镇居民医疗保险参照职工基本医疗保险药品目录（范围）、诊疗服务项目和设施范围标准执行。
47、参保居民是否能持《社会保障卡》到药店购药？
参保居民只能持《社会保障卡》到个人约定定点服务中心或指定转诊医院就医，不能到药店购药。
48、居民医保基金不予支付的主要内容有哪些？
参保居民在下列情况发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：
（1）除急诊外，未经批准和办理相关手续在个人约定定点服务中心之外就医发生的费用；
（2）参保居民中断缴费期间发生的费用；
（3）城镇居民医疗保险用药目录和诊疗服务项目和设施范围标准外的费用；
（4）整形、美容手术；
（5）生育费用；
（6）出国、出境期间；
（7）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残发生的医疗费用；
（8）蓄意违章、交通事故、医疗事故；
（9）违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；
（10）其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。
49、参保居民骗取医疗保险基金将如何处理？
参保居民应自觉执行城镇居民医疗保险规定，不得以各种方式骗取或套取居民医保基金，一经发现查实，除追回费用外，还可视情节轻重按规定给予处理。
50、对城镇居民的定点医疗机构有哪些要求？
各定点服务中心应积极协助市各街道（镇）劳动保障所做好居民医保的宣传发动、参保缴费等工作，严格执行城镇居民医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，不得将“医疗费用控制总额”分解到医务人员或参保居民个人，不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得将非参保人员、非居民医保的医疗费用列入居民医保的支付范围，一经发现查实，除按有关规定处理外，还应扣减下年度的医疗费用控制总额，情节严重的还将取消居民医疗保险定点资格。


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