全市打击欺诈骗取医疗保障基金
专项行动工作方案

为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，按照省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省公安厅、省食品药品监督管理局等四部门《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发〔2018〕247号）的部署安排，决定在全市范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称“专项行动”）。具体工作方案如下：

一、检查范围和内容

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一查到底。检查重点如下：

（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖不低于辖区定点医疗机构总数的7%，江阴市、宜兴市不低于10家；应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->串换药品、器械、诊疗项目等行为；

<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

<!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖不低于辖区定点零售药店总数的7%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。包括：

1. 复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院单次医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对医疗费用 5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极 配合核实票据的真实性。

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

二、组织领导和任务分工

为确保专项行动的顺利开展，成立市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称“市领导小组”）。市领导小组由市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市公安局、市食品药品监督管理局组成。市领导小组下设办公室，办公室设在市人力资源和社会保障局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。江阴市、宜兴市要参照成立相应工作机构。

根据工作需要，市卫生计生、公安和食药监局各抽调1人，参加专项行动检查队伍。专项行动检查队伍共设3个检查小组，负责具体专项行动检查工作。专项行动成员单位职责分工如下：

人力资源社会保障部门：负责拟定专项行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责异地票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。