慢性化脓性中耳炎

凡因治疗不当，细菌毒性过强，机体抵抗力过弱或并发了，以致持续流脓1～2个月以上者，都称为慢性化脓性中耳炎。本病发病率较高，国内近年普查小学生千余名，发病率为0.5%～4.3%，山东、河南、贵州省调查农民发病率为1.6%。英国调查小学生发病率为0.9%。罹患者多是青壮年，40岁以后很少发生。

一、病因

1.急性期延误治疗和用药不当等。

　　2.乳突发育不良，病变发生后很难消散。

　　3.继发于急性传染病如、和等，中耳粘膜急性坏死，炎症侵及鼓窦乳突，尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染，治疗非常困难。

　　4.鼻、咽部慢性疾病和、扁桃体炎及等，炎性分泌物易于进入咽鼓管内，而且病变妨碍了咽口引流。

　　5.慢性周身疾病如、、和肾炎等，机体抵抗力减弱。

　　6.患有过敏性疾病，如上呼吸道粘膜变态反应性、渗出，累及咽鼓管和中耳。

7.上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。

二、症状

　  1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同，轻者为粘脓性、间歇性，时好时坏；重者呈持续性，为黄稠脓液且有臭味。

　　2.急性发作中可有头痛、、头晕和，严重时可出现和等症状。

3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔，偶可见到松弛部及边缘部小穿孔，该区常由脓痂覆盖，很少流脓，如不仔细清除脓痂，甚易漏诊。

三、治疗

（一）局部治疗

　　据国内慢性化脓中耳炎脓培养，细菌多为金黄色球菌、嗜血性杆菌，而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多，用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效，特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化，局部血液内药物达不到有效浓度，相反却使细菌产生了耐药性，故局部用药反较有利。可取脓培养做药敏，选用有效药物，常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎。但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用药前一定要清除外耳道脓痂，患耳朝上侧卧，滴药后取排气置换法，推压耳屏，最好用吸引器抽引干净，然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内，有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎，经定期合理的治疗后，1～2个月内即能痊愈。否则，用药不当和不坚持每日定时滴药，难能达到治愈目的。

（二）手术治疗

　 1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎

（1）去除周围感染 影响鼻通气的鼻甲肥大、、等，应予手术切除和矫正，慢性应进行根治，和应予切除，尤其是小儿增殖体肥大和，是中耳炎长期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈。

（2）鼓室成形术 为清除病变，重建听力，50年代Wüllstein及Z?llner曾创用鼓室成形术（Tympanoplasty），现已被后人广泛应用。

2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术　　因患、肉芽及胆脂瘤等病变，应清除病变以达到干耳为主，在可能条件下再改善听力。有胆脂瘤者，必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症。现将几种代表性手术介绍如下：

（1）鼓膜修补术 中耳炎干耳1～2个月后进行。根据穿孔大小选择修补方法。

（2）听骨链修复术 慢性中耳炎听骨坏死很多，最常见的是砧骨长脚，术中应修骨链。如砧骨长脚坏死，可将砧骨体下拉与镫骨相接；如砧骨消失，应转移锤骨长突与镫骨连接，亦可做人工砧骨连接；如只有镫骨或足板，可做鸟听骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者，但取材不便，难能普遍推广使用。

　　（3）上鼓室鼓窦凿开术于局麻或全麻下进行。耳内切口，将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外侧壁，用骨凿或电钻去除外侧壁，开放鼓窦入口，暴露所有和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽，清除坏死的部分听骨和胆脂瘤，剪去锤骨头，冲洗止血后，将外耳道皮片拉回压向鼓窦区，并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下，外用碘仿条填塞。此术亦称改良性乳突根治术。

　　（4）鼓室切开术　在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶，手术分为前后径路和联合径路三种。