2012年5月30日
张秀红 

    经江苏省药师协会组织选派，2012年4月—5月我赴美国罗德岛医院进修。在美国学习期间，有机会考察了美国的医院药学，同时了解医院的服务理念和部分管理机制。现将学习体会汇报如下：
    罗德岛医院位于美国东部沿海的普罗维登斯市，创建于1863年，是美国罗德岛州的州立医院。该院是布朗大学沃伦阿尔珀特医学院的附属医院，也是哈佛大学、布朗大学等多所名校的教学、实习医院。医院呈集团化管理，除了罗德岛医院，还有妇产医院，儿童医院，New Port医院和Miriam医院。罗德岛医院有719 张床位，6790 名员工，每年出院3.5万多人次，每年急诊室诊疗人次143000。医院主要为罗德岛州美国公民提供医疗服务，同时也是该州的急救医疗中心。罗德岛医院医疗技术先进，在心血管、肿瘤等领域在美国享有盛誉。
    一、药学部门组成
    罗德岛医院药学部门有85名全职工作人员，其中管理人员5名，包括药剂科主任、运营主管、信息技术主管、助理主任；药剂师33名，临床药师9名，信息药师4名，药学技术人员20名。信息药师在药学方面可以帮助药师有效地参与合理用药的过程管理，提高医院的药物治疗水平，减少药害事件的发生，使医院药学得到有效发展，而国内大多数医院信息药师领域尚处于空白状态。
    人员按性质主要分为药师和技术员。药师分成普通药师和专职临床药师。普通药师负责医嘱审核、药品调剂、静脉药物配制、临床查房、常规临床药学服务等工作。临床药师需取得相应的执业许可证，主要负责疼痛管理、肿瘤药学服务、移植药学服务、抗菌药及危重病管理、儿童用药服务、抗凝药学服务、糖尿病药学服务、药品安全警戒等专项工作。技术员主要负责药品的采购、供应、上架、送药、具体调剂、分装、贴标签静脉配制操作等具体事务。
    二、信息系统
    LifeLink是整个医院网络系统的总称，由西门子公司开发。其下连接着不同功能的子系统，例如Seimens系统，相当于我们医院的His系统，但更加复杂和先进，医院的医生工作站、护士工作站、药师工作站、检验工作站、影像工作站等都在这个平台上面工作。LifeLink是一个集成度非常高的系统，还集成了其它的系统，例如由药学部信息药师自行开发的药品不良反应呈报系统，药物信息查询系统等。以药学系统为例，大大小小的系统加起来就有20个左右，所有系统的访问连接都放在同一个系统界面上，使用非常简洁方便。全院采用无线网络技术。
    三、自动发药系统（Omnicell） 
    罗德岛医院的药品管理是通过Omnicell系统来管理，Omnicell其实是一台联网的智能化储药兼发药柜，全院有130台，大部分分布在病区，每个病区至少有一台。自动发药系统费用很昂贵，罗德岛医院的自动发药柜是租用的，每台每年需要25万美元的租金，每年需要上千万的费用，但是美国的人力成本更昂贵，因此更愿意使用机器。 
    负责该设备的药学技术人员定时向Omnicell加药，保障供应。向Omnicell加药的时候，技术员用密码及指纹扫描来打开机器，护士取药也一样。一旦药品取出，机器就会启动程序，自动进行库存消耗。
    四、药事管理
    1.新药引进 
    罗德岛医院的药物和治疗委员会下面有新药管理组织，由医生和药师组成。每年约有40多种新药提出申请，其中20多个新药被引进。新药一般要经过6个月左右的试用，药师要了解半年内药品的用量情况，并对疗效、不良反应、安全性等进行评估，才能引进。
    2.抗感染药物管理
    药学与治疗管理委员会（PTC）制定了一系列的抗感染治疗指南如外科预防使用抗生素指南、限制使用的抗生素指南、万古霉素使用指南等等。指南分为成人和儿童两部分。罗德岛医院有专门的抗感染治疗小组，成员包括抗感染临床专家和抗感染临床药师。抗感染会诊成员由感染科主任、医师、实习医师及抗感染专业临床药师共同组成，每天下午相关成员在感染科集中，由感染科主任牵头，对提请会诊病人的诊疗方案进行讨论，然后去病房查看患者，再进行讨论汇总，共同拟订抗感染治疗方案。
    罗德岛医院抗菌药物销售额占全部药品的销售额为10%—15%，美国的平均水平约为30%。从该院2011年细菌对常见抗菌药的耐药性结果来看，大部分细菌对常见抗菌药的耐药性多数<30%，与我国细菌耐药情况形成了鲜明对比，提示罗德岛医院抗感染药物的管理是卓有成效得。
    五、药师日常工作
    5.1静脉输液，营养输液及肿瘤药物配置 
    普通输液和营养液的配制在静脉配制中心配制，肿瘤化疗药物在肿瘤病区药房配制。美国医院的静脉输注药品大多是厂家已经配制好的输液袋包装，因此只有少量特殊要求的药物才由药师和技术人员在静脉配置中心进行，如儿童及婴幼儿的输液、抗真菌药物，以及用于诊断的试剂的配制等。静脉营养（TPN）由专职营养师和医师共同开出处方，药师审核后，发给该地专职商业公司，由公司在短时内配好送来。肿瘤药房的配制中心主要针对化疗药物。
    美国的医院没有门诊药房，门诊患者看完病后由医师开具处方到CVS药房购买药品。医院库房的药品实行条码管理，从入库，到病区，到给病人用药，病人腕带上记录有所有信息，只需扫描一下即可，也不用做出入库台帐，扫描以后，电脑会自动计算。如果药品没有条码的，药房的系统就会自动生成一个，贴在上面。自动化程度很高，减少了大量工作。
    5.2医嘱审核 
    医嘱审核是一项常规工作，只有审核过的医嘱才能被护士执行。参加医嘱审核工作的除了临床药师外还有调剂药师，医嘱审核主要包括以下内容：药物间是否存在不合理的相互作用；是否有重复用药；通过肝肾功能结合判断用药剂量大小；特殊人群用药注意事项，如儿童、孕妇、老年人等；药品所选的剂型是否正确；溶媒选择是否正确；药品是否满足供应等等。药师如果遇到用药不合理现象，则将具体情况以及药师联系方式通过网络系统发信息到医生的BP机上进行提醒，医师接到短信后会及时回电话予以答复或作进一步了解及讨论。
    5.3 参与临床查房 
    美国的查房制度和国内相似，一般由主治医师主持，还有住院医师，实习医师和临床药师等，每人面前一台笔记本电脑。里面的Seimens系统里记录了患者的所有资料。首先由住院医师报病史资料和当前治疗情况，主治医进行讲解并提问，除了有关治疗，也会经常提及用药问题。药师的思维需要与医生保持同步，及时从电脑查看病人的用药医嘱，审核用药的合理性。发现不合理医嘱，可以直接提醒医生。对于修改的用药医嘱，如果药师觉得需要提醒或讨论，以notes形式录入电子笔记系统，这样，其他药师可以参考，也可以相互讨论。 
    六、医院药学服务
    药学服务的领域包括：肿瘤科服务；疼痛管理；移植药学服务；抗凝药学服务，药品安全警戒；监护病房 （内科、外科、创伤、儿科、神经外科）；小儿科；糖尿病科等。
    6.1血液/肿瘤药学服务
    血液/肿瘤科专业临床药师根据oncology handbook开发和制定了肿瘤药物的计算使用程序和表。医生填写患者的姓名、性别、体重、身高等内容和使用的药物发送到药师的系统，药师根据肿瘤药物的计算程序和表计算该病人的体表面积和所用肿瘤药物剂量及疗程，医生确认后交肿瘤药物配制中心配制。
    6.2移植药学服务
    罗德岛医院于1999年获得了肾移植的准入，肾移植治疗团队包括外科医生、肾内科医生、抗感染专家、临床药学专家、专业护士、心理专家和社会工作者。移植专业临床药师的主要职责包括：对肾移植受体与供体进行评估，对移植患者术前、术后进行药学监护，对药物治疗方案进行分析、评价并提出适宜的建议，移植专业护士的培训及患者用药教育等。
    6.3抗凝药物药学服务 
    抗凝药物治疗窗窄，应用不当，会引起出血等不良反应。为此药学部开设了抗凝药学服务。如医生在开医嘱时需要使用华法林，那么医生会在Seimens系统里提出药学服务的请求，药师就会对该病人进行全程用药服务。
    6.4疼痛药学服务 
    疼痛管理服务是罗德岛医院的特色项目之一。医院有较为完善的疼痛患者管理流程，包括宣传资料和配套服务。疼痛专业临床药师的主要职责是负责疼痛会诊，会诊后及时追踪。
    6.5药品安全警戒 
    药品安全警戒主要包括药品不良反应监测报告，用药错误报告，药品安全警戒信息。医院有严格的“药物差错报告”制度，发生差错的，接近差错的案例都要通过系统上报。药品安全小组通过收集、分析、确认和发布信息，来预防、及时发现和改进与药品有关的错误、降低不良反应发生率。
    一个月的学习时间虽然短暂，但我从中受益匪浅，既拓宽了我的视野、又丰富了专业知识。美国医务人员强烈的敬业精神和责任心、良好的专业素质和活跃的学术思维，尤其值得我们学习。