2.1.2 医患关系：病人和医生关系就像家人或朋友，到锡耶纳医院的一般都是由家庭医生介绍而来。一个家庭医生负责1000-1500人，一个家庭一家几代人可以都是由一个家庭医生负责的。故医生对其家族史家庭关系都非常了解，非常关心病人。病人非常信任医生，并觉得为医学事业的进步做贡献是他们的职责，且都自愿献血、捐脐带血、捐胎盘、协助教学。医生地位非常高，尤其是妇儿医生，因为他们觉得一个民族体制、精神的素质的主要决定者是妇女、儿童。当然，如同“审美疲劳”一样，我们也经常听到意大利国民（包括医生）发牢骚、抱怨及不满“目前现状”。（当然，也可能正是这种不满足及抱怨促进了医疗体制改变与不断完善。）如患者抱怨就诊等待时间长、特殊检查预约时间长、住院出院效率低等。医生，尤其是家庭医生，抱怨收入低、工作时间长、工作负荷重、文书工作重、设备更新慢、行政效率低等（意大利人整体上、习惯上办事拖拉、效率低，不守时，与德国人的“认真、严谨”相反）。
    2.2看病就诊
    首先，因预约制及全民医保，故不存在“看病难、看病贵”现象。如前所述，医疗保障系统每个大区自治，但病人可以自由选择任何医院。医疗保障系统的好坏直接关系一个大区的政治选举，凡交税之人除牙科、美容、心理咨询以外均全面医保。医保卡全国通行。医院实行企业管理，有意思的是，医院名称从字面上均有“公司”字样取代或并列“医院”。财政由政府全额拨款，要求医院做到收支平衡。医院直属大区行政管理，教学医院不是学校附属医院。医护人员是国家公务工作人员。纳税人的健康是国家公务工作人员的责任，从出生到死亡就有专门的家庭医生。病历全都记录在档案，记录到纳税人终生。这里“预防医学”高于临床医学，因为“不生病”就是最大程度地、直接地减少了政府支出及医疗开支。所以“免费接种疫苗、定期免费体检、定期复查”，都会有医护人员同你预约，及时提醒。有些山区地方甚至有体检车送到家门口。国民保健以饮食、锻炼身体为主，而非营养品。上下等级医院技术及资源在大区统筹兼顾下以合作、互补、共享为主，不存在“医疗攀比、恶性竞争、相互排挤”现象。
门诊实行预约制，即先全科、后专科模式，主要由家庭医生开出相关处方，然后去相关医院预约。患者的预约需在15天内解决。若预约了，患者不在24小时前取消还得付钱，因为其浪费了预约资源，间接浪费了医疗资源及其它患者的机会。门诊主要以话聊，很少用药。此点不赘述，与其它欧美国家大同小异。
    急诊系统是其一大亮点：以病情危重程度分红黄蓝绿白，由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及征角，通过软件系统定、分相应级别。红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置，蓝、绿、白需要付钱，且越向后越需要等待，此措施可大大减少“非急或假急诊”患者，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道通畅。急诊自费挂号费起码要25欧元。抢救室为独立间，其内设备齐全，包括各种监护及抢救设备外，还包括超声仪供随时检查。同样，儿童急诊颇具特点，除了装修装饰突出儿童环境要求外，还设置了心理室、专门的警务室，前者缓解儿童及其家长的紧张、恐惧心理，后者主要是随时处理“虐童”事件，从而充分保护及保障儿童权益。
    ICU的濒死病人：重人文关怀、轻治疗，可以家庭式住院，但若发生心肺衰竭，不做抢救。植物人不治疗。住院部包括日住院、病房住院。一般流产、化疗只需要“日住院”，减少医院及患者负担。故“日住院”也是一种值得学习、借鉴的医疗模式之一。

    2.3 医生地位 
    某种程度上，职业地位与收入可能成正比。当然，意大利及整个欧美发达国家，甚至包括亚洲大多数国家，医务人员的地位非常非常高，从收入上看，甚至超过同年龄级别的政府机关人员及国家领导人。我所了解的是，美国高年资的放射或影像医生的年薪就超过国务卿及总统，意大利也不例外。当然，就绝大多数普通级别的医生而言，其税后收入也是居中产阶级上游水平的。这个高薪酬收入、高社会地位的现象说明什么呢？通过实地了解，可能的原因个人理解如下：首先是医生从学医之日起就注定为人类健康事业贡献青春及全部，并且是经10多年的严格筛选及专业训练后方能从业，可见此职业入门之难、要求之高、训练之严、人选之精！这充分体现了“以人为本、尊重知识”的普世价值观，故而社会及国家对此非常重视、严格，从而尊重、高薪！也所以说，高付出、高薪酬！其次，高薪养“德”、高位立“尊”。既然医生付出如此之多、救死扶伤如此重大，既然没有什么比“以人为本”更重要的事情了，那么社会也须给医生一个满意的地位、尊重及酬劳，除了“回报”之外，更重要的是社会及国家让医生无“生存之忧、后顾之忧、养家之忧”，以便“医者”能够在此环境下全身心地投入“原本就应该如此投入的”的人类最高尚、最责重的事业之中，才能最终“全心奉献、大医精诚”！实际上，很多国家做到了，医者受尊自律、患者自觉信任；医者忠诚事业、国家回报地位；医者操守医德、患者给予尊敬。意大利这家医院，也是如此，没听说过医院会以年“营业额”为耀，没听说过药品回扣、器械回扣、红包送礼，更没听说过索要财物、过度医疗、滥用药品等违反基本医德与人性的现象。更是与众不同的是，在意大利，凡是在公共医疗体系内的医务人员，绝大多数是有“国家合同”与“地方合同”保障的，即属标准的“国家公务员”“国家工作人员”，即使是合同制的非国家编制的医生也同样享有优厚的待遇及地位，可见其地位之高。此点，与我国的事业单位编制相像，但前者医者地位更高。医者地位，由此可见一斑！据我了解，意大利的教育者亦是如此！可见意大利对医者、教育者这两大最涉及基本民生、民权，也是最以人为本的事业的重视。“白衣天使”、“灵魂工程师”这两项“最高尚、最崇高”事业名不虚传！也因此总结出，“百年大计教育为本”、“救死扶伤”不是也不能是“口号”，而是实际与行动！也难怪美国“医改”牵一发而动全身，也难怪欧洲经济危机意大利在慎重考虑消减医疗福利以免危及“政绩”，此从一个侧面反映出医疗卫生事业的国家投入、国家统筹的比重及社会地位及影响力的重要性。
    2.4人文关怀
    这里“人本位”的医疗体现的非常好。医护人员非常有责任心和职业自豪感。对病人极其有耐心。包括对病人权利的尊重，对隐私、疼痛的关注。尤其对儿童甚至新生儿的疼痛都非常关注。他们认为疼痛的记忆会影响儿童的将来。所以尽量不打针，药物以口服为主。若非要打针，打针前皮肤要局麻，还得有人陪着说说话、抚摸他。当然，一般会有小丑医生或义工陪护。若住在儿科，母亲定期进来肌肤接触，若母亲不能过来，护士需定期进行抚摸拥抱。儿童手术前，父母其中一个陪着在术前准备室，逢周二还有小丑医生做游戏、玩魔术减少患儿紧张、恐惧的心情，小丑医生都是志愿者或社会工作者兼职的，无任何酬劳且须经过培训。麻醉采取全麻。若孩子生病，必须有一个家长在陪，单位不能算其旷工，保证其带薪休息陪护小孩就医。同样，全社会也住院小孩以温暖与爱心。
对职工的职业防护有放射防护，化疗药物防护，医疗废物防护。医院还有自己的托儿所照顾入学前的职工家庭子女。院方特地安排我们参观院“幼儿园”，其内条件及设置齐全，可极大地方便了职工，解除了后顾之忧。此点有些像计划经济时代我们许多企事业单位均有自己所办的托儿所一样。可见，“以人为本”的理念不分国界及时段。
    2.5 影像医学 
    意大利的影像医学与其它欧洲国家一样享有非常高的医疗地位，其待遇及就业均是名列前茅的。当然，要想成为一名合格的影像专科医生，同样须“十年磨一剑”的训练且须更广博的临床其它学科知识，此点与国内目前无明显差异。有意思的是，意大利影像科亚专科分的并不像其它欧美国家一样很细。这里，影像科主要分为放射介入、神经影像及常规影像科，其中神经影像又分为诊断与介入，而常规影像是前两者除外的内容，包括超声。核医学及放射治疗是独立学科。常规影像与国内绝大多数影像科一样不细分亚专业，顶多部分医生在某领域或方向感兴趣。尽管如此，这里的影像医生对常见病、少见病、罕见病及疑难病的诊治的掌握还是十分细致与到位的，这可能得益于他们严格的、系统的专业训练。另外，也与他们平时能够不受干扰的、有足够时间与精力“专研”业务密切相关。因为，如前所述，他们的待遇、社会地位激励着他们必须全心、潜心工作。另外，他们也无科研及论文的压力，级别的升迁与这些“虚”的东西无关，顶多感兴趣了可写些或总结些临床性的论文或参与一些科研课题。真正的科研及论文不是他们的任务，他们只管做好临床。科研及论文是大学里同行的任务与专攻。当然，大学的教员或教授若同时为医院聘用，则这些大学雇员的医生则同时承担教学、科研及部分临床的任务。

我与带教老师工作合影，她便是大学教员，同时也是受聘医院

    影像科设备总体上没国内先进，可能与“政府统筹”相关。这里影像科有一些细节非常值得我们学习与借鉴。如对敏感人群的高度责任心地尽量小剂量使用原则，有权更改临床医生的检查要求与部位，以便合理利用X线；对复杂患者尽量平扫，或一次直接增强，或平扫+局部感兴趣区的增强，或直接增强+感兴趣区的动态增强，以便减少扫描范围及扫描次数，从而减少辐射剂量。当然，这需要诊断医生陪同跟机实时监控与指导。这是其一。其二大影像的全局概念，即超声与影像直接综合一体。如急诊时，CT医生根据需要可同时做CT诊断与超声操作，超声室仅设少许的技师及护理人员常驻。这样，可明显提高影像的诊断效率及患者的就诊效率，当然也会明显提高医疗水平与质量。在此期间，本人还有幸参加了两次小型的国际性会议，分别是冠心病及肿瘤的专题会议。通过本人及同事对意方医院的实践，有些感触是，虽然托斯卡纳或锡耶纳属全意境内较富裕的地区了，但他们的硬件设施总体上还不及国内，就以影像设备而言，整个托斯卡纳仅佛罗伦萨有一台3 T的磁共振设备、仅有一台PET-CT，所在的锡耶纳医院仅2台1.5 T的磁共振设备，其中一台已经较老旧。其CT也不算先进，2台GE 64排，一台GE 16排。很大一部原因是人口少、患者少，还有就是有限资源的合理分配及使用。

GE64排CT机房一隅

    就其工作流程、工作时间及负荷，由于人口少及特殊检查的控制，相对国内简单、轻松。工作任务主要集中在上午，门诊上每天每台CT约做20多位预约过的患者、MR约10多个。急诊影像检查得看实际情况，一般也不多。虽然工作量小，但影像报告的发出却需要较长时间，最多可在检查后的8天甚至10天内完成即可。此点，在国内根本行不通。临床若急需要知晓影像内容及诊断，可电话咨询或亲临影像科“讨教”，也可将报告提前至2-3天内完成。这从侧面体现了影像科的地位。更值得一提的事，由于影像科在整个欧洲（实际美国也如此）属特殊、特种检查，影像科医生属“特种部队的侦察兵”，具有较高的专业的现场“处置权”及“决策权”，即在扫描时或扫描中可根据实际情况，增减扫描范围及项目，甚至可修正或拒绝不合理的检查要求。当然，部分病例可电话与相关临床医生沟通协调。在与意方同行沟通中，我重点介绍并推荐了我们的晨读制度、相关科室定期共同读片、报告双签有效制、疑难集体会诊制，以提高“侦察”的有效性及“侦破”的准确性，他们非常惊讶、赞同，因为他们报告一般仅单人打印签字，偶尔同行讨论。此点，我们具有较好的优势。
    在2009年，这里影像大科的检查数据情况为：CT 26015次；MR 9464次；普放83129次；血管造影1428次；超声15615次。数据显示，对于一个有3000职工的大学医院而言，影像科的患者的检查总数并不理想，与国内很多三甲医院对比“相形见绌”了。但据了解，数据背后透露的是“严格控制射线检查、合理使用影像检查资源及成本控制”。与国内每年要求增长相比，这里算是压力小多了，只需要做到科室“收支平衡”即可。
    总之，除了在医疗体制上的学习、见识与收获外，影像科主要学到的内容是其对检查的严格控制，不滥用射线检查，不过多扫描、严格扎实的基本功训练、跨学科的大影像科观（多技能、多系统、综合影像工作特点）。
    三、建议与思考
    为期3个月的短暂研修与交流，院方安排的非常周到与细致，主要分为2大部分：一半时间是听讲座及参观，另一半时间是到各自专科实际“蹲点”交流。这样，理论与实践相结合的方式，可见院方用心良苦，也足矣能够提高研修与学习的效率。

    A：我与放射科主任LUCA教授工作合影。他是一个大学与医院同时聘用的教授，具有丰富的学识，很富张扬的个性。脾气、性格虽暴躁、威严，甚至霸道，但也不乏偶尔的幽默与随和。有意思的是，具有典型西方中上层阶级的清高、高傲与保守，尤其是专业学术上从不讲“民主”。一个生活细节可说明其特点，他硕大的身体从不扣好工作服，工作时总是叼着他钟爱的雪茄，严然不顾医院规定。在多次共同影像阅片，尤其是详细了解到我方所拥有的先进硬件设备，开展的项目、技术，发表的文章及拥有的科研立项后，他那种高傲与保守被“压抑”的先是惊讶，后是好奇，最后是抱怨本国的行政低效率及经济萎靡的，“有机会想去中国”看看。对此，我体会到：沟通交流增进了解，自我展示则增进信任与尊重。否则，对方总以为是地认为中国很落后、很贫弱。
    B：富有人性的保温恒温箱，保证当天使用的对比剂、生理盐水的温度接近人体温度37度，以减少患者在使用上述药品时的不适。
    C：先进的语音识别报告系统。边口述边形成文字报告，电脑可即时识别语音形成文字。以减少打字的不便及报告速度问题。
    D：科主任读片及书写报告时研究生围观学习的情景。

参观118直升机救护演练。 

    最后，通过上述随笔，有些可能肤浅的问题或思考或是颇为幼稚的拙见常萦绕于眼前，一并散记如下：
    1.宏观上，医疗卫生及其保障是最重要的民生之一，也是各国面临的共同问题，只因其牵涉人民的基本权力之一。作为最发达的美国，同样如此，同样存在医改难这一头痛问题。但凡是相对成功的，如同本报告开头所提的WHO在《2000年世界卫生报告》中排名靠前国家，都是首先经济发达，其次是国家重视。意大利作为WHO的典范，而托斯卡纳大区作为全意公立医疗体制成功的典范，拥有著名的三大城市（佛罗伦萨、锡耶纳及比萨）的大学综合医院为平台，同时其在意大利的地理方位及经济地位与江苏在中国的基本类似，这对我国正在进行的医改有非常的借鉴意义，尤其可优先考虑与江苏“结对”展开深入的交流。如结合意方的成功经验，结合江苏的具体实情，能否探索出更适合中国的、更合理及完善的医疗体制及运营模式？这是不无裨益的，也是非常有意义的重要课题。
    2.“国家统筹与地方负责”医疗资源分配及管理模式非常有别于其它所谓资本主义国家，貌似我们所熟悉“社会主义”性质，此模式是否更值得我们从中汲取经验？诚如当年邓小平强调“市场经济”不是姓“资”或姓“社”的问题一样，医疗卫生体制也不存在意识形态的禁锢，只有“实践中适合了”就是好体制，就值得学习、借鉴、消化、吸收，以至最终的应用。
    3.作为公、私并存且交相辉映的医疗卫生运营模式，亦如同邓公当时创造性地提出的“一国两制”一样，在实践中被证明可以共存且能相互竞争、互动及互补。至少，这种模式下的医患关系和谐，患方自觉、医方自律，也至少未见红包、回扣、医疗过度、药品滥用等“征象”，给我们留下了深刻的印象，值得探究与反思。
    4.关于国内习惯“年总收入”论医院规模及其经营，是否科学？以GDP评价虽是不成文的多年以来的指标之一，但试想一下，营业额越多是否也说明“地区”患者增多、总体健康恶化？能否借鉴意大利对医疗机构和大区的绩效评估方法，与国内医院的等级评审标准和“以公益性为核心的医院评价指标体系”相结合，建立更科学、更符合实际的医疗卫生绩效评价指标体系？可以发达地区先行，政府掌控医疗收入及分配，重点评价医院收支平衡，而非“营业额”。
    5.在家庭医生体制及其服务的内容、形式上，与其它发达国家相近，相对我国正在加大力度建设的“社区卫生”全科医生模式，其根本目的及职能其实是“异曲同工”。但其“先全科后专科”的看病就诊模式与我们有根本不同，其具体的运行模式及考核、评价体系是否值得进一步深入学习与借鉴？江苏实际上有更为坚实的基础及发达的软硬件设施及环境，可能更适合作为试点或摸索性质地学习及利用此方面的经验。
    6.具体到无锡市，医管中心负责市区三甲医院及卫生局负责一二级医院的管理模式与意大利大学综合医院及地方医疗局平行的模式非常相似，是否从中能学习、借鉴适合本地区发展的经验？是否更值得两地“结对子”相互交流与互动？建立长期的合作研修团队，致力于卫生管理的科研，以总结出更能适应时代发展的医疗管理模式及行政团队？
    7.很多国家的医者的“中产甚至上流阶级地位”，即医者的必须义务与充分权力正比现象，值得我们深思。当然，此与所在国家的教育一样，值得研究与借鉴。我在思考，当一个国家的医者及教育者真正享有“崇高事业”的声誉及应用地位之时，对整个国家的发展、持续发展及可持续发展直至先进、发达这一必然过程起何等必然作用这一问题？我想，这可能就是我经常思考的发达国家为什么发达的原因之一。这些能给我们什么启示呢？重要的是能够给我们启示后的行动产生什么影响呢？
    8.在欧美学习交流或者个人游的中国人不仅获得了专业领域的信息或知识以及领略了欧洲的自然风光及历史名胜，往往从另一方面直接拉动了当地的“消费”经济。大把的钞票支出在带动对方GDP之时，也直接地捧起了及维护一个又一个国外品牌及其价格！同时，间接宣扬他国的软实力及文化底蕴。这种简单的“购物”，能否让我们从中反思些什么？
    9.撇开民主与自由，欧洲人那种从艺术、建筑、古迹、语言等方面体现出来的对强者与英雄、力量与肌肉的膜拜“性格”，是否反映其“中世纪”以来的“刚”的、“征服欲”的一面？对于东方“柔”性一面为主流价值观是否具有积极启示？我们是否更需要“刚柔并齐”以图中华之复兴、中华之强盛以及中华之和平崛起？强者无敌、强者无欺，才是一个国家免遭外侵、和平昌盛的保障与法则。

    四、拟借鉴应用的专业上的技能：
    1.借鉴并开展个体化低辐射剂量扫描技术  学习意大利的诊断医师跟机制，依照不同个体及时调整扫描参数及技术；及时缩减扫描次数及范围。
    2.借鉴并开展胸部低剂量及感兴趣区的“缩野扫描”技术，尤其对肺结节的诊断。
    3.借鉴并开展胸部间质性病变推行“俯卧位”双相扫描技术
    4.拟提倡与推广“技能复合型”影像科医生概念
    5.借鉴影像专科医生的培训机制  利用现代网络及信息平台推行“快速、模拟、实战、强化”的训练模式，在短期内高效地增强专科实践机会与操作技能。

    结语：若是用一句话概括此行的最大感受或收获的话，首先想到的是，“没有最好，只有更好”。
    是的，世界上，愚以为，没有最好的、完美的体制，只有不断追求、不断完善的体制。“与时俱进、不断适应”才是硬道理。本次研修个人体会到，“文明是多元的且不断发展、完善的”。
    如同我们本次研修实践，深切地领悟到只有深入实践与体验、交流与互动，才能知道，并不是“西方的月亮一定比东方的圆”。尽管意大利的“一国两制”式的医疗卫生体制改革的都很成功及富有成效，但他们仍不满足于现状，仍在不断总结、改革及完善中，仍在不断追求完美之中，以期最大程度地“适应”时代发展的要求以及“满足”其人民不断的需求。也尽管意大利只是西方的一部分，但足可窥见“西方文明”，如同所有硬币一样，有其正面也有其反面，这才是真实的、现实的。通过本次短暂而充实的交流学习，就其医疗体制而言，虽然总体上得到WHO的认可，但也有固有缺陷与不足，也同样面临国民“审美疲劳式”及“不断要求、追求更好”的不满与牢骚，同样面临与时代发展不相适应的问题与瓶颈，同样需要不断改革创新与完善的过程与历程。身为年轻的医务工作者及学者，纵观国内医疗体制及改革，虽任重道远，但只要国家重视、经济发展、勇敢探索、不断完善，相信能找到一条更好的、更能适应国情的“中国特色的医疗体制”，期望届时能够成为WHO的样板或教案。因为，我们至少有高效的政府决策力与执行力！我庆幸，我与改革开放同龄，见证与体会了个人与国家同命运、共发展的历程、曲折与成果。坚信，再过一二载，个人与国家发展将更上一台阶！
    我们需要耐心、需要时间，更需要齐心协力！